La linea guida tedesca sulla scleroterapia, redatta dalla Deutsche Gesellschaft für Phlebologie insieme a dermatologi, angiologi e chirurghi vascolari, dedica a camminare dopo sclerosanti una sola frase: camminare a lungo dopo il trattamento è «ampiamente raccomandato», ma la letteratura disponibile non fornisce indicazioni né a favore né contro.
Le sclerosanti sono farmaci iniettabili che irritano la parete interna di una vena fino a farla chiudere. Uno di questi farmaci, il polidocanolo (lauromacrogol 400), è in commercio in Italia anche con il nome Atossisclerol.
Camminare dopo sclerosanti: una sola frase nella linea guida
Al capitolo sul trattamento successivo alla seduta, la linea guida S2k, del 2019, elenca tre punti: osservare con attenzione eventuali reazioni indesiderate, valutare la compressione con calza o bendaggio, ricordare che una lunga immobilità dopo la scleroterapia può aumentare il rischio di eventi tromboembolici. La frase sul camminare viene subito dopo.
A favore del camminare dopo sclerosanti c'è un argomento indiretto: la linea guida indica l'esercizio fisico, insieme alla compressione, tra le misure di profilassi fisica per chi ha un alto rischio di trombosi.
Con la schiuma la sequenza cambia. Per aumentare la sicurezza della scleroterapia con schiuma la stessa linea guida suggerisce che il paziente resti fermo, e in particolare non muova la gamba, per alcuni minuti dopo l'iniezione, e che eviti la manovra di Valsalva, cioè lo sforzo a glottide chiusa. La camminata comincia dopo quei minuti.
Pier Luca Bencini, direttore scientifico dell'ICLID di Milano e responsabile della sezione di dermatologia medica, chirurgica ed estetica, scrive che dopo la seduta «si può camminare a piacere, anzi una camminata di 30 min è consigliata soprattutto se si sono trattate delle vene più grosse», e che palestra, sauna e bagno turco vanno evitati per alcuni giorni. Il resto della vita quotidiana prosegue normalmente.
Che cosa sono le sclerosanti e quando si usano
La linea guida elenca le indicazioni: vene safene insufficienti, collaterali varicose, perforanti incontinenti, varici reticolari, teleangectasie, varici residue o recidive dopo un intervento, varici attorno a un'ulcera venosa e malformazioni venose. Per teleangectasie e vene reticolari (classe C1 della classificazione CEAP) lo sclerosante liquido è considerato il metodo di scelta, perché per queste vene i dati sono più stabili; la schiuma è un'opzione aggiuntiva. Per le varici sottocutanee la schiuma risulta più efficace del liquido.
Il polidocanolo è un detergente non ionico con un effetto anestetico locale. Esiste in concentrazioni dallo 0,25 al 3 per cento, e la dose massima giornaliera indicata è di 2 milligrammi per chilogrammo di peso corporeo. Concentrazioni iniziali alte o volumi grandi possono provocare infiammazione e la comparsa di nuovi capillari; per le teleangectasie sono indicate concentrazioni fra lo 0,25 e l'1 per cento.
Nelle safene trattate con la schiuma la vena si riapre e le varici recidivano più spesso che dopo la chirurgia o i metodi termici, mentre sintomi e qualità di vita migliorano in misura simile. Il paziente va avvisato che possono servire controlli a breve e medio termine e, nelle vene grandi, trattamenti ripetuti; i segmenti che si sono parzialmente riaperti vanno trattati di nuovo. Prima di iniziare gli vanno spiegati anche i metodi alternativi, con i loro vantaggi e svantaggi.
Come si svolge una seduta
Prima di ogni trattamento servono anamnesi, visita e un'ecografia duplex eseguita da un medico con una formazione specifica; per teleangectasie e varici reticolari può bastare un esame Doppler. Il duplex è raccomandato sempre in caso di varici recidive o malformazioni. Non è invece necessario cercare di routine un forame ovale pervio o una trombofilia prima della schiuma. Tipo di trattamento, numero di iniezioni, farmaco, volumi e concentrazioni, più la mappa delle vene trattate, vanno documentati.
Si procede in genere dalle fonti di reflusso più vicine al cuore verso quelle periferiche, e dalle vene più grandi alle più piccole. Se la vena non si vede o non si sente con facilità, l'iniezione si fa sotto guida ecografica, per evitare una puntura accanto al vaso o dentro un'arteria. Al termine ogni foro di puntura viene coperto con un cerotto, che secondo l'ICLID si toglie la sera stessa, e si indossa subito la calza.
La linea guida non fissa un numero di sedute: chiede di documentarle e prevede trattamenti ripetuti soprattutto per le vene grandi. All'ICLID una seduta dura 30 minuti, e la successiva non si fa prima di 20 giorni.
Effetti collaterali delle sclerosanti: frequenze e gestione
La linea guida classifica gli effetti collaterali delle sclerosanti per frequenza: molto frequente (almeno il 10 per cento), frequente (1–10), occasionale (0,1–1), raro (0,01–0,1), molto raro e casi isolati (meno dello 0,01).
| Evento | Sclerosante liquido | Schiuma |
|---|---|---|
| Iperpigmentazione | Frequente | Frequente |
| Matting (nuovi capillari) | Frequente | Frequente |
| Trombosi venosa profonda distale | Rara | Occasionale |
| Disturbi visivi | Molto rari | Occasionali |
| Cefalea ed emicrania | Molto rare | Occasionali |
| Danno ai nervi sensitivi | Non riportato | Raro |
| Necrosi cutanea minima | Rara | Molto rara |
| Anafilassi | Casi isolati | Casi isolati |
La pigmentazione transitoria è riportata in una forbice molto ampia, dallo 0,3 al 30 per cento, e svanisce lentamente nell'arco di settimane o mesi; è probabilmente più frequente con la schiuma. Per ridurla si rimuovono i coaguli superficiali con un ago o attraverso una piccola incisione, e anche la compressione può renderla meno frequente.
Tra gli effetti collaterali delle sclerosanti il matting, cioè la comparsa di capillari sottili nell'area già trattata, è una reazione individuale imprevedibile; dipende spesso da un reflusso di fondo non trattato o trattato in modo insufficiente, e si tratta con concentrazioni basse di sclerosante oppure con lo stripping.
La trombosi superficiale compare con frequenze che nella letteratura vanno da 0 a 45,8 per cento, con una media del 4,7: la definizione è controversa, e una reazione infiammatoria nel tratto iniettato, entro dimensioni normali, non va letta come trombosi. Gli eventi tromboembolici gravi sono molto rari. La frequenza complessiva è sotto l'1 per cento e la trombosi venosa profonda si ferma allo 0,6 per cento.
Disturbi visivi, cefalea e aura emicranica si osservano dopo ogni forma di scleroterapia, ma sono più frequenti con la schiuma, e i disturbi visivi colpiscono più spesso chi soffre di emicrania. Finora non sono stati riportati danni permanenti alla vista, e se le bolle di schiuma che passano nella circolazione arteriosa abbiano un ruolo è ancora discusso. Un passaggio da destra a sinistra del sangue (per esempio un forame ovale pervio) è presente in circa il 30 per cento della popolazione.
Fra le altre reazioni passeggere ci sono senso di oppressione al torace, svenimento vasovagale, nausea, gusto metallico, ematoma, ecchimosi, dolore e gonfiore nel punto di iniezione, indurimento, pomfi ed eritema. Una causa a parte è il bendaggio: i cerotti possono provocare vescicole. Le sclerosanti possono provocare anche reazioni allergiche, e il foglio illustrativo dell'Atossisclerol prevede una sola iniezione nella prima seduta per i pazienti inclini alle reazioni allergiche.
Dolore e gonfiore di un polpaccio, mancanza di respiro, disturbi della vista o del linguaggio e una macchia di pelle pallida o violacea e dolente attorno al punto di iniezione sono sintomi che corrispondono agli eventi più gravi della tabella, e richiedono un contatto immediato con il medico o con il 112.
Calze elastiche e bendaggio dopo il trattamento
Per le teleangectasie, la linea guida cita uno studio secondo cui indossare ogni giorno calze a compressione di 23–32 mmHg fino a tre settimane dopo la seduta migliora il risultato. In un altro studio, in cui tre diverse classi di calza vennero portate per tre settimane, più alta era la pressione, meno sedute di controllo servirono. Per le safene, invece, le prove a favore della compressione sono ancora scarse.
Sulla durata le indicazioni divergono: l'ICLID parla di «alcuni giorni secondo quanto detto dal medico», la linea guida di tre settimane per le vene più piccole. Il medico che ha eseguito il trattamento decide in base alle vene trattate e al metodo scelto, liquido o schiuma, e un confronto diretto tra schemi diversi manca.
Controindicazioni delle sclerosanti: assolute e relative
Sulle controindicazioni delle sclerosanti la linea guida distingue due livelli. Le controindicazioni assolute, che non ammettono eccezioni, sono quattro:
- allergia nota al farmaco sclerosante;
- tromboembolia venosa acuta;
- infezione locale nella zona da trattare, o infezione generale grave;
- solo per la schiuma, un passaggio da destra a sinistra del sangue che dia già sintomi, come un forame ovale pervio sintomatico.
Le controindicazioni relative richiedono una valutazione individuale di rischi e benefici:
- gravidanza;
- allattamento (se l'indicazione è urgente, si interrompe per due o tre giorni);
- arteriopatia obliterante periferica grave;
- cattive condizioni generali di salute;
- alto rischio tromboembolico, per esempio con precedenti di trombosi, trombofilia grave nota o tumore attivo;
- lunga immobilità o allettamento;
- solo per la schiuma, disturbi neurologici, inclusa l'emicrania dopo una precedente scleroterapia con schiuma.
La terapia anticoagulante non è di per sé una controindicazione: il paziente va informato che il risultato può essere meno buono e che possono servire più sedute. Le controindicazioni delle sclerosanti si valutano caso per caso, e la decisione spetta al medico che ha visitato il paziente.
La scleroterapia è un trattamento medico iniettivo, cosa diversa dalle cure termali, che hanno indicazioni e regole proprie.
La calza va indossata subito dopo la seduta: conviene quindi sapere prima quale compressione indica il medico, e portare con sé l'ultimo referto dell'ecodoppler.